附件3

绿色设计产品自评价报告

申报单位：

所在县（市、区）：

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T 4754-2017《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

一、企业基本信息表

企业名称
通讯地址
所属行业
主要产品
单位性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会

信用代码
法定代表人
注册机关
注册资本
成立日期
有效期
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
电子邮箱

二、申报产品信息表

产品名称
产品型号
产品品牌
产品专利
产品功能描述
主要技术参数
产品主要亮点概述
近三年申报产品产销情况
年份	单位	2020年	2021年	2022年
申报产品产量
申报产品销售收入	万元
申报产品销售收入占总收入比重	%
申报产品利润额	万元
申报产品利润额占

总利润额的比重	%

三、产品自评价结果

3.1基本要求符合性说明。按照绿色设计评价标准，对基本要求的符合性进行逐项说明。

3.2评价指标要求符合性说明。对照评价指标基准值，逐项提供各指标的实际值、测算过程和相应的证明文件来源。

3.3自评价结论。给出总体自评价结论。

四、产品亮点描述

从产品原料选择、有毒有害物质减量或替代、清洁生产工艺技术、包装及运输、资源化循环利用、无害化处置等方面以及资源能源消耗、污染物排放等方面简要概述绿色设计产品亮点，尽可能采取定性和定量描述相结合方式。（限1000字）

五、相关证明材料

1.企业法人证书复印件（加盖公章）、注册商标证明（授权书）、品牌授权书；

2.标准符合性证明材料（如具有相应资质的检测机构出具的检测报告等）；

3.产品生命周期评价报告：须按照绿色设计评价标准中产品生命周期评价报告编制方法要求进行编制。

4.企业对自评价结果的声明。

×××绿色设计产品自我声明

本企业自愿申报绿色设计产品，并郑重声明：本企业近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为，未在国务院及有关部门相关督查工作中被发现存在严重问题，不在工业节能监察整改名单，且不属于失信被执行人。申报的绿色设计产品符合[填写绿色设计评价标准名称]要求，所提供的所有申报材料及委托机构的证明材料真实、有效，并对所生产的产品和声明的一致性负责，接受社会各方监督，如有违反，愿承担相应法律责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：