附件5

绿色供应链管理企业

自评价报告

申报单位：

所在县（市、区）：

20 年 月 日

填 写 说 明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T 4754-2017《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

基本信息表

企业名称
通讯地址
所属行业
主要产品
单位性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会

信用代码
法定代表人
注册机关
注册资本
成立日期
有效期
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
电子邮箱
企业简介	（至少应包括：企业基本情况、经营状况、上下游供应商、所获荣誉情况等，500字以内）

绿色供应链创建经验及成效	（从绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等方面概述供应链创建的经验和成效，800字以内）
材料真实性承诺:

我单位郑重承诺：本企业近三年未发生安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为的，未在国务院及有关部门相关督查工作中被发现存在严重问题，不在工业节能监察整改名单，且不属于失信被执行人。本次申报绿色供应链管理企业所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

企业基本情况

概述企业的基本信息、发展现状、主要产品、生产经营状况、供应商以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。

绿色供应链创建情况

对照《绿色供应链管理评价要求》（电子电器、机械、汽车行业应根据“绿色供应链管理评价标准清单”中的评价指标体系），对企业基本要求的符合性以及绿色供应链管理战略、实施绿色供应商管理、绿色生产、绿色回收、绿色信息平台建设、绿色信息披露等内容进行情况描述。

1.基本要求的符合性。主要描述附表1.1中各项要求的符合情况。

2.绿色供应链管理战略情况。主要描述企业在绿色供应链管理战略方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。

3.绿色供应商管理情况。主要描述企业绿色供应商管理方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。

4.绿色生产情况。主要描述企业绿色生产方面开展工作做法，以及相关标准落实情况。

5.绿色回收情况。主要描述企业在绿色回收方面开展的工作做法，以及相关标准落实情况。

6.绿色信息平台建设情况。主要描述企业在绿色信息平台建设方面开展的工作做法，以及相关标准的落实情况。

7.绿色信息披露情况。主要描述企业在绿色信息披露方面开展的工作做法，以及相关标准的落实情况。

三、自评价结果

基本要求	□符合 □不符合
一级指标得分情况	绿色供应链管理战略
绿色供应商管理
绿色生产
绿色回收
绿色信息平台建设
绿色信息披露
上一年度总得分

四、下一步工作

说明企业未来发展目标，持续推进绿色供应链管理方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况等。

1.绿色供应链管理未来目标。主要描述各项绩效指标在两年后（2025年)的预期目标。

2.绿色供应链管理企业创建重点工作。主要描述企业在2023-2025年为持续提升绿色供应链管理水平开展的重点工作任务情况。

3.减碳工作。主要描述企业在减少供应链碳排放方面的工作计划和减排目标。

4.重点项目情况。填写2023-2025年企业拟建设的绿色供应链相关重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降碳和资源综合利用绩效。

表xx 绿色供应链相关重点项目汇总表

序号	项目名称	项目内容	项目建设期限	项目投资估算	项目效益分析

五、绿色供应链管理企业创建自评表

依据企业情况和《绿色供应链管理评价要求》进行自评，并填写附表1.1和附表1.2。

六、相关证明材料

与基本要求和指标测算相关的证明材料。

附表1.1

绿色供应链管理企业基本要求自评表

基本要求	是否符合	证明材料索引
具有独立法人资格。
具有较强的行业影响力。
具有较完善的能源资源、环境管理体系，各项管理制度健全，符合国家和地方的法律法规及标准规范要求，近三年无重大安全和环境污染事故。
拥有数量众多的供应商，在供应商中有很强的影响力，与上下游供应商建立良好的合作关系。
有完善的供应商管理体系，建立健全的供应商认证、选择、审核、绩效管理和退出机制。
有健全的财务管理制度，销售盈利能力处于行业领先水平。
对实施绿色供应链管理有明确的工作目标、思路、计划和措施。

附表1.2

绿色供应链管理企业评价指标体系

（20 年）

一级指标	序号	二级指标	最高分值	得分	证明材料索引
绿色供应链管理

战略X1	1	纳入公司发展规划X11	8
2	制定绿色供应链管理目标X12	6
3	设置专门管理机构X13	6
实施绿色供应商

管理X2	4	绿色采购标准制度完善X21	4
5	供应商认证体系完善X22	3
6	对供应商定期审核X23	3
7	供应商绩效评估制度健全X24	3
8	定期对供应商进行培训X25	3
9	低风险供应商占比X26	4
绿色生产X3	10	节能减排环保合规X31	10
11	符合有害物质限制使用管理办法X32	10
绿色回收X4	12	产品回收率X41	5
13	包装回收率X42	5
14	回收体系完善（含自建、与第三方联合回收）X43	5
15	指导下游企业回收拆解X44	5
绿色信息平台建设X5	16	绿色供应链管理信息平台完善X51	10
绿色信息披露X6	17	披露企业节能减排减碳信息X61	2.5
18	披露高、中风险供应商审核率及低风险供应商占比X62	2.5
19	披露供应商节能减排信息X63	2.5
20	发布企业社会责任报告（含绿色采购信息）X64	2.5
说明：为便于绿色供应链管理评价，现对《绿色供应链管理评价要求》（《工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设的通知》工信厅节函〔2016〕586号 附件3）中的绿色供应链管理指数公式进行简化，具体计算公式简化为：